Er wordt geadviseerd, indien mogelijk, de ruststofwisseling te meten met indirecte calorimetrie omdat dit de meest nauwkeurige methode is om de individuele energiebehoefte in rust te meten.
Voor het bepalen van de totale energiebehoefte als uitgangspunt voor het voedingsadvies wordt geadviseerd uit te gaan van de gemeten ruststofwisseling van een patiënt met een toeslag voor het energieverbruik voor beweging en activiteit en zonodig voor gewichtstoename.
Wanneer meten van de ruststofwisseling niet haalbaar is wordt geadviseerd de behoefte aan energie van de individuele patiënt te schatten aan de hand van de Harris & Benedict formule, waarbij een toeslag wordt berekend voor lichamelijke activiteit en metabole stress. Wanneer gewichtstoename wordt nagestreefd wordt een extra toeslag berekend.
De werkgroep is van mening dat de energie inname niet los kan worden gezien van de eiwitinname. Er wordt geadviseerd dat de voeding bij ziekte tenminste 1.2 - 1.5 g eiwit/kg/dag dient te bevatten conform de richtlijn ‘Peri-operatief voedingsbeleid 2007'.
De werkgroep adviseert het gewicht te vervolgen en bij onbedoeld gewichtsverlies de energie-inname geleidelijk te verhogen, met aandacht voor handhaving van de aanbeveling voor eiwit.
De uitgangsvraag was bij aanvang geformuleerd als: ‘Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde voedingsbehoefte?' Onder voedingsbehoefte wordt verstaan de behoefte aan energie, aan macronutriënten zoals eiwit, vet, koolhydraten en vocht en aan micronutriënten zoals vitamines, mineralen en spoorelementen. Inzicht in de behoefte is het uitgangspunt dat nodig is voor een adequaat voedingsadvies. Er is zeer weinig literatuur beschikbaar over de behoefte van patiënten met kanker aan macro- en micronutriënten. Onderzoeken richten zich vrijwel alleen op de energiebehoefte. Hoewel het totale energieverbruik een optelsom is van het energieverbruik van de ruststofwisseling, de energie die nodig is voor spijsvertering en het energieverbruik door lichamelijke activiteit, beschrijft de literatuur over de energiebehoefte van patiënten met kanker over het algemeen alleen de invloed van kanker op de ruststofwisseling. In een beperkt aantal artikelen wordt de totale energiebehoefte gemeten of geschat op basis van de activiteiten die de patiënt per dag rapporteert.
Een aantal buitenlandse organisaties hebben getracht tot een aanbeveling te komen zoals de Australische Cancer Cachexia Steering Commitee, de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) en de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). De ASPEN richtlijn doet geen uitspraak over de energie- en/of eiwitbehoefte bij patiënten met kanker. De Australische richtlijn adviseert voor gewichtstabilisering bij patiënten met cachexie gedurende ondersteunende therapie of chemotherapie een inname van 120 kJ/kg/dag (28 Kcal/kg/dag) en 1,4g eiwit/kg/dag. De aanbevelingen van de Australische richtlijn zijn gebaseerd op drie studies [Bauer et al, 200522; Davidson et al, 200492; Bruera et al,1984]. De studie van Bauer is een ongecontroleerde studie bij zeven patiënten met pancreas of niet-kleincellig longcarcinoom ter validering van de BIA (Bio-electrische Impedantie Analyse; meting ter bepaling van de lichaamssamenstelling op basis van de elektrische geleiding of weerstand van het lichaam voor wisselstroom). De studie van Davidson is een post-hoc analyse van patiënten met pancreascarcinoom waarbij eveneens gedurende acht weken intensieve diëtistische counseling plaatsvond aangevuld met EPA-verrijkte drinkvoeding. Er is een vergelijking gemaakt tussen de groep patiënten waarbij het gewichtsverlies voortduurde en de groep patiënten waarbij het gewicht stabiliseerde. De patiënten, die gewicht bleven verliezen, hadden een inname van 110 kJ/kg/dag (26 Kcal/kg/dag) terwijl patiënten waarbij het gewicht stabiliseerde een inname hadden van 141 kJ/kg/dag ((33 Kcal/kg/dag). De studie van Bruera et al [1984] vergeleek de inname van patiënten met vergevorderde solide tumoren gedurende chemotherapie, die in een slechte voedingstoestand waren, met patiënten in een goede voedingstoestand. De groep met een slechte voedingstoestand had een significant lagere energie-inname dan de groep met een normale voedingstoestand (1214 Kcal vs. 2088 Kcal per dag).
De ESPEN richtlijn adviseert 20-25 Kcal/kg /dag voor bedlegerige patiënten en 25-30 Kcal/kg/dag voor ambulante patiënten. De ESPEN aanbeveling is op twee studies gebaseerd [Cereda et al, 2007 en Bensini et al, 2008] waarbij het totale energieverbruik is gemeten m.b.v. de Sense-Wear armband. Deze literatuur geeft echter geen onderbouwing voor de genoemde aanbevelingen.
Omdat er te weinig studies over het totale energiegebruik zijn gevonden is de uitgangsvraag later versmald tot ‘Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde ruststofwisseling en wat betekent dit voor het voedingsadvies?'.
De 31 relevante artikelen kunnen worden onderverdeeld in de onderstaande vraagstellingen. De literatuur beschrijving en de conclusies staan beschreven in de subhoofdstukken:
Bestaat er verschil in ruststofwisseling tussen patiënten met diverse vormen van kanker en gezonde controlepersonen;
In de literatuur wordt de ruststofwisseling (REE= Resting Energy Expenditure) vaak gecorrigeerd voor de vetvrije massa (FFM = Fat-Free Mass) omdat de vetvrije massa meer metabool actief is dan de vetmassa (FM). De belangrijkste onderdelen van de vetvrije massa zijn organen en spieren. De hoeveelheid spiermassa heeft hierdoor invloed op de hoogte van de ruststofwisseling.
De conclusies van dit hoofdstuk zijn beschreven in de subhoofdstukken in de linker kolom.
Kanker en de behandeling ervan kunnen een effect op de ruststofwisseling hebben, maar dit effect is niet consistent. De ruststofwisseling kan onveranderd, verhoogd of verlaagd zijn.
Op basis van de literatuur is het niet mogelijk een wetenschappelijk onderbouwde aanbeveling voor de energie- en eiwitinname te geven voor de individuele patiënt met kanker.
Het totale energieverbruik, dat door de voeding zou moeten worden gedekt en moeten worden geadviseerd, bestaat uit de ruststofwisseling samen met het energieverbruik door lichamelijke activiteit. Het totale energieverbruik van patiënten met vergevorderde kanker is over het algemeen verlaagd in vergelijking met gezonde individuen. Deze lagere behoefte hangt vooral samen met de verminderde fysieke activiteit bij patiënten met kanker in een vergevorderd stadium. Voor het bepalen van de totale energiebehoefte ten behoeve van een voedingsadvies zal naast de energiebehoefte voor de ruststofwisseling en de energiebehoefte voor lichaamsbeweging en andere lichamelijke activiteit ook de extra benodigde energie voor toename van het gewicht en vetvrije massa moeten worden geschat. Verder is het onzeker of bij een hogere energiebehoefte, die door de tumor wordt veroorzaakt, een hogere voedingsinname daadwerkelijk zal leiden tot behoud van gewicht en vetvrije massa. Wanneer de hogere energiebehoefte samenhangt met een hoge mate van metabole ontregeling zijn de effecten van voedingsinterventie vaak teleurstellend.
Naast de energiebehoefte is de behoefte aan eiwit van belang voor een adequaat voedingsadvies. De eiwitinname kan niet los worden gezien van de energie-inname. Omdat in de literatuur geen aanbevelingen bij kanker zijn te vinden, is een overweging om dezelfde aanbevelingen ten aanzien van eiwit aan te houden, zoals bij andere ziekten. In de Richtlijn Perioperatief Voedingsbeleid [2007] wordt aangehouden dat de aanbeveling voor de gezonde populatie van 0.8 g eiwit/kg/dag onvoldoende is om bij geopereerde patiënten de vetvrije massa te handhaven. Er zijn aanwijzingen dat bij ernstig zieken voor behoud van vetvrije massa 1.2 - 1.5 g eiwit/kg lichaamsgewicht nodig is waarbij wordt aangetekend dat bij zowel gezonde als ernstig zieken een inname van >1.5 - 1.7 g eiwit/kg/dag het maximale is, dat gesynthetiseerd kan worden [Richtlijn Perioperatief Voedingsbeleid, 2007]. Bij sepsis blijkt dit ook zo te zijn. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar gericht op de eiwitbehoefte van zieken, zonder of met geringe inflammatie. Bij patiënten met overgewicht zou de eiwitinname te hoog worden geschat als het actuele gewicht als uitgangsmaat wordt genomen, omdat het hierbij om een verhoogde vetmassa gaat en dit weefsel minder metabool actief is. Om deze reden wordt bij deze groep teruggerekend naar een gewicht behorend bij een BMI van 27. Voor behoud dan wel opbouw van spiermassa is lichaamsbeweging essentieel om de voedingseiwitten te benutten. Bij immobiliteit neemt de vetvrije massa altijd af, ook bij ruime inname van eiwitten. Dit maakt het lastig om een precieze uitspraak te doen.
De ruststofwisseling kan worden gemeten d.m.v. indirecte calorimetrie of worden geschat m.b.v. bepaalde formules. Op groepsniveau kan de ruststofwisseling met bepaalde formules redelijk worden geschat, echter op individueel niveau zijn de verschillen tussen de gemeten ruststofwisseling en de geschatte ruststofwisseling aanzienlijk. Of de ruststofwisseling hoger of lager is dan de geschatte ruststofwisseling en de mate waarin de gemeten en de geschatte ruststofwisseling van elkaar verschillen, kan voor de individuele patiënt niet worden voorspeld. Het meten van de ruststofwisseling is de meest nauwkeurige methode om de individuele energiebehoefte in rust te bepalen. Het is echter in de dagelijkse ziekenhuis- of 1e lijnspraktijk nog niet haalbaar om bij iedere patiënt de ruststofwisseling te meten. Het meten van de ruststofwisseling is een arbeidsintensieve handeling met evenredige kosten en niet ieder ziekenhuis- of 1e lijnspraktijk beschikt over meetapparatuur om de ruststofwisseling te meten. De ontwikkeling van handzame, betrekkelijk eenvoudige meetapparatuur is gaande, maar nog onvoldoende beschikbaar. Na meting van de ruststofwisseling moet een toeslag voor beweging en activiteit worden geschat. De mate van lichamelijke activiteit kan worden omschreven met de zogeheten PAL-waarde, waarbij PAL staat voor ‘Physical Activity Level'. De PAL-waarde is de factor waarmee de ruststofwisseling moet worden vermenigvuldigd om het totale energieverbruik per dag te berekenen. De PAL-waarde varieert van 1,2 bij zeer inactieve personen tot 2,4 bij zeer actieve personen.
Schatting van de individuele energiebehoefte met de Harris & Benedict-formule, die in Nederland veel wordt gebruikt en bij ruim de helft van de patiënten binnen de aanvaardbare marges blijft, kan een verdedigbaar uitgangspunt zijn bij de start van een voedingtherapie/voedingsinterventie. Vervolgens dient op geleide van de gewichtsontwikkeling het voedingsadvies ten aanzien van de inname aan energie te worden aangepast om zo goed mogelijk aan de behoefte aan energie te voldoen. De Kcal/kg ratio methode wordt in Nederland soms ook gehanteerd om de energiebehoefte van patiënten te schatten. De Kcal/kg ratio methode hanteert de formule 20 Kcal/kg lichaamsgewicht voor de ruststofwisseling en 25-35 Kcal/kg lichaamsgewicht voor zieken. Deze methode is echter erg grof en houdt geen rekening met individuele kenmerken zoals geslacht, lengte en leeftijd. Bovendien is deze methode bij overgewicht niet geschikt. De Harris & Benedict-formule verdient de voorkeur boven de Kcal/kg ratio methode, omdat bij de Harris & Benedict-formule wordt gecorrigeerd voor deze individuele kenmerken. Dit is niet onbelangrijk bij een populatie waarvan 40% ouder dan 70 jaar is. Omdat de Harris & Benedict uit de literatuur goed naar voren komt en deze formule in Nederland veelvuldig wordt gebruikt wordt deze formule verder uitgewerkt. Er zijn twee vormen van de Harris & Benedict formule, de originele uit 1919 en de herziene Harris en Benedict-formule van Roza en Shizgal uit 1984. Voor inflammatie wordt de synoniem metabole stress gehanteerd. Tabel 5. Harris & Benedict-formule van Roza en Sizgal, 1984.
