Het optreden van hersenmetastasen (HM) is een van de meest
voorkomende neuro-oncologische problemen. De standaardbehandeling bestond tot voor kort
uit radiotherapie, eventueel gecombineerd met voorafgaande excisie van de HM. Er
is er een beperkt aantal tumoren waarvan de HM bij voorkeur eerst
met systemische chemotherapie worden behandeld. De beleidsbeslissingen
moeten daarbij genomen worden tegen de achtergrond van de prognose van de
onderliggende ziekte; de mediane overleving van patiënten met HM is korter dan een halfjaar
en het doel van de behandeling is een optimale levenskwaliteit gedurende
deze periode. Overigens zijn er wel patiënten met een te verwachten langere
overlevingsduur; dit betreft vooral diegenen met een solitaire HM van een
mammacarcinoom of een niet-kleincellig longcarcinoom.
In het licht van deze overwegingen is duidelijk dat multidisciplinaire
samenwerking noodzakelijk is. Ten einde bij te dragen aan een verbetering
van de kwaliteit van zorg en steun te bieden bij het nemen van de vaak moeilijke
beleidsbeslissingen, is er onder auspiciën van de Landelijke Werkgroep
Neuro-Oncologie een werkgroep ingesteld om richtlijnen voor de behandeling van
HM op te stellen. Deze werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van de
neurologie, neurochirurgie, radiotherapie, medisch oncologie en
neuroradiologie uit verschillende delen van het land. Zij zijn door hun
wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deze werkgroep. De keuze van
onderwerpen is gebaseerd op de dagelijkse praktijk, waarbij is gepoogd om de
overwegingen die ten grondslag liggen aan het diagnostisch en therapeutisch
handelen per discipline zoveel mogelijk uit te werken ten behoeve van een beter
onderling begrip tussen de samenwerkende specialisten. Daarnaast wordt een
aantal bijzondere situaties besproken welke in de ervaring van de landelijke
werkgroep regelmatig voorkomen. De richtlijn wordt besloten met een overzicht in
de vorm van een stroomdiagram, bedoeld voor de klinische praktijk.
De kwaliteit van de wetenschappelijke bewijsvoering wordt aangegeven in
bewijsklassen:
Bewijsklasse I berust op wetenschappelijke gegevens
uit gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek;
Bewijsklasse II is gebaseerd op case-control of cohortonderzoeken.
In alle andere gevallen baseren wij onze mening op de beschikbare literatuur,
hoofdzakelijk bestaande uit meestal retrospectief ongecontroleerd onderzoek, en
onze eigen ervaring.
De richtlijnen zijn niet bindend en kunnen niet gebruikt worden om
behandelingen dwingend in te stellen. In veel situaties ontbreekt immers klasse
I bewijs en zal dit in de nabije toekomst waarschijnlijk niet worden
geleverd vanwege de zeldzaamheid van bepaalde complicaties, het ontbreken van
voldoende vergelijkbare patiënten of vanwege de onmogelijkheid om vergelijkend
onderzoek te doen bij reeds geaccepteerde behandelingen. Daarnaast is de keuze
voor een behandeling van een patiënt met HM sterk geïndividualiseerd. Om deze
redenen adviseren wij om beleidsbeslissingen ten aanzien van de behandeling
altijd in multidisciplinair verband te nemen. Dit kan ons inziens het beste
gebeuren in een oncologische werkgroep, waaraan een longarts (of medisch
oncoloog), een radiotherapeut, een neurochirurg, een neuroloog en een
neuroradioloog deelnemen. De beleidsoverwegingen dienen bij voorkeur genotuleerd
te worden of tenminste aangetekend te worden in de medische status.
Voorwoord 1ste herziene versie (september 2004)
De afgelopen jaren heeft de toepassing van stereotactische bestraling een
grote vlucht genomen. Er wordt onderscheid gemaakt in stereotactische
radiochirurgie (SRC: eenmalige hoge bestralingsdosis via een
stereotactische aflevering met een precisie beter dan 1 mm) en stereotactische
radiotherapie (SRT: gefractioneerde stereotactische bestraling met
een afleveringsnauwkeurigheid van ongeveer 2 mm en geïndiceerd voor tumoren met
een diameter groter dan bijv.25-30 mm). Dit onderscheid is voor de praktijk
niet belangrijk. Sommige neurochirurgen adviseerden de neurologen in hun regio
al enige jaren geleden om ook solitaire HM primair met deze methode te
behandelen. Dit advies werd ingegeven door de veel lagere belasting voor de patiënt
in vergelijking met de chirurgische extirpatie. De stereotactische behandeling
kan namelijk poliklinisch in 1 sessie worden uitgevoerd zonder mortaliteit,
terwijl de chirurgische behandeling een opname van 3-5 dagen betekent en een
intrinsieke chirurgische mortaliteit en morbiditeit heeft. Daarnaast speelde de
regionale beschikbaarheid van de apparatuur voor SRC/SRT een rol. Inmiddels is
er voldoende capaciteit beschikbaar om in principe alle Nederlandse
patiënten binnen 2 weken met SRC of SRT te behandelen. Eventueel kan ook worden
uitgeweken naar buitenlandse centra in het grensgebied.
Deze ontwikkeling van de praktijk maakte het noodzakelijk om de richtlijn
versneld te herzien. Daarbij moet worden aangetekend dat er geen klasse I bewijs
is geleverd voor de meerwaarde van SRT/SRC boven neurochirurgische behandeling.
Er is namelijk nooit een prospectief gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd dat
beide modaliteiten heeft vergeleken. Het is echter ook niet waarschijnlijk dat
zulk onderzoek er zal komen, vanwege de slechte prognose van deze patiënten: de
behandeling is palliatief en gericht op een goede kwaliteit van overleven. Het
risico en de belasting van operatieve behandeling zijn onevenredig groot in
vergelijking met SRT/SRC en de opbrengst van een trial zou de moeite en de
kosten hoogstwaarschijnlijk niet rechtvaardigen.
Daarnaast heeft ons het nodige commentaar bereikt over de opzet van de
richtlijn:
De opmaak van de huidige versie is daarom gewijzigd.
De stellingen worden direct gevolgd door de tekst en de referenties. Het
aantal referenties is ingekort.
De paragraaf over neurochirurgie is herzien en sluit
aan bij de paragraaf over SRC/SRT.
Ten aanzien van de toepassing van chemotherapie voor
de behandeling van HM is er nog weinig ontwikkeling. Wij achten het nut
van toepassing van Temozolomide als standaardbehandeling van HM niet
bewezen.
De sectie bijzondere situaties is vervallen, omdat
deze betrekking had op vooral chirurgische problemen. Deze zijn opgenomen in
de paragraaf over neurochirurgie.
