Inleiding 
In Nederland zijn metastasen de meest voorkomende kwaadaardige tumoren in de lever. De belangrijkste (qua prevalentie en therapeutische consequenties) daarvan zijn metastasen van het colorectale carcinoom. Colorectaal carcinoom is een frequent voorkomende tumor en op één na de belangrijkste kankergerelateerde doodsoorzaak in Nederland met een incidentie en mortaliteit van respectievelijk 9900 en 4400 in 2003.¹  
Circa 50 tot 60% van patiënten met colorectale tumoren ontwikkelt uiteindelijk levermetastasen. Bij deze patiënten is een in opzet curatieve resectie van de metastasen de behandeling van keuze met een 5-jaars overleving van 30 tot 40%.^2 3 4 5  Als gevolg van locale irresectabiliteit (omvang, lokalisatie of aantal metastasen, ingroei in grote vaten), extrahepatische uitbreiding of door aanwezige co-morbiditeit komt echter slechts 20% van de patiënten in aanmerking voor een in opzet curatieve resectie.^2 3 4 5  
Als een curatieve resectie niet mogelijk is, kan voor andere behandelingsstrategieën worden gekozen, waaronder locale ablatie, geïsoleerde leverperfusie, chemotherapie of een combinatie van behandelingen. De meest gebruikte ablatieve technieken zijn gebaseerd op thermo-ablatie, hetzij door te bevriezen (cryo-ablatie), hetzij door te verhitten (radiofrequentie ablatie of laser ablatie). De meeste centra gebruiken momenteel radiofrequentie ablatie (RFA) als lokaal ablatieve therapie.^6 7 8 9  Bij geïsoleerde leverperfusie wordt de lever selectief met een hoge dosering chemotherapeuticum doorspoeld.^{10 11 12 13}  
Chemotherapie (systemisch of regionaal) wordt overwegend toegepast als palliatieve behandeling ^{14 15 16 17 18 19 20} en in mindere mate als adjuvante of neoadjuvante therapie in combinatie met ablatie of chirurgie.
Als resectie niet mogelijk is omdat het resterende volume leverparenchym te klein wordt geschat met dientengevolge risico op postoperatief leverfalen, kunnen patiënten een preoperatieve selectieve porta embolisatie van het metastasenbevattende leverparenchym ondergaan.^{21 22 23 24}  Het doel van de porta embolisatie is het verkrijgen van hypertrofie van het resterende leverparenchym waardoor er alsnog een resectie kan plaatsvinden.
Bij de keuze van de juiste individuele behandeling voor een patient spelen beeldvormende technieken een belangrijke rol. Dat geldt zowel voor de detectie en karakterisering van leverlaesies, als voor de detectie van metastasen buiten de lever. Echografie, computer tomografie (CT), magnetic resonance imaging (MRI) en positron emission tomografie met FDG (FDG-PET) zijn de beeldvormende technieken van keuze.^{25 26 27 28 29 30 31 32 33}  Ook laparoscopie in combinatie met echografie kan een rol spelen bij de diagnostische work-up.^{34 35 36 37}  

Aanleiding
Diagnostiek
Er bestaat veel discussie over de plaats van CT, MRI en/of FDG-PET bij de detectie van levermetastasen. De discussie wordt beïnvloed door de continue ontwikkelingen, zoals de introductie van multispiraal CT en MRI contrastmiddelen, en onzekerheid over de diagnostische (meer)waarde van deze modaliteiten.^29 30 31  De plaats van FDG-PET wordt op dit moment in een prospectieve studie onderzocht. De verwachting is dat FDG-PET een belangrijke rol zal spelen bij het vinden van onverwachte extrahepatische afwijkingen bij patiënten die op basis van CT lever, CT thorax of X-thorax resectabel worden geacht. 
Over de plaats van CT thorax i.p.v. X-thorax bij de detectie van longmetastasen is er geen duidelijkheid. In een aantal ziekenhuizen wordt CT thorax namelijk als standaard onderzoek toegepast in plaats van X-thorax. CT thorax blijkt sensitiever te zijn dan X-thorax voor de detectie van longmetastasen, maar levert ook veel fout positieven op, die consequenties zouden kunnen hebben voor het beleid.^38 39 40               
De rol van diagnostische laparoscopie in combinatie met echografie is ook niet eenduidig. Diagnostische laparoscopie wordt in principe uitgevoerd om patiënten een nodeloze laparotomie te besparen. Het is echter zo dat bij patiënten die op basis van beeldvormend onderzoek potentieel resectabel lijken, de prevalentie van extrahepatische afwijkingen laag is en daardoor de waarde van diagnostische laparoscopie beperkt.^{34 35 36 37}  
Bij patiënten die in aanmerking komen voor resectie, worden geen cytologische/histologische puncties verricht. Bij patiënten die op beeldvorming irresectabel blijken te zijn, wordt de veronderstelde diagnose levermetastasen over het algemeen wel door middel van punctie bevestigd, met als consequentie het mogelijk ontwikkelen van entmetastasen. Het is echter niet duidelijk hoe groot het probleem van entmetastasen is.¹²⁶ 
Behandeling
Er zijn meerdere factoren die een rol spelen bij de bepaling van de resectabiliteit: het aantal metastasen en hun omvang, de functie van de restlever, conditie van de patiënt en extrahepatische metastasen. Er is echter een trend te bespeuren naar een meer agressieve benadering bij bilobaire metastasen, bij beperkte extrahepatische metastasering en bij krappe marges. Ook over de combinatiebehandelingen met (neo)-adjuvante chemotherapie en de timing van resectie van synchrone levermetastasen zijn er geen duidelijkheden.
Door de introductie van nieuwe behandelingstechnieken zoals ablatie, selectieve porta embolisatie, geïsoleerde leverperfusie en regionale chemotherapie zijn er veel onduidelijkheden over de toepassing van deze behandelingstechnieken in Nederland.^{6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20}  Over de RFA zijn er vooral twijfels over de uitgebreidheid van de toepassing, het indicatiegebied en de resultaten (mortaliteit, complicaties, hoge recidiefpercentage) in Nederland. Ook ontbreken er eenduidige richtlijnen hieromtrent. 
Geïsoleerde leverperfusie wordt alleen in onderzoeksverband in het Leids Universitair Medisch Centrum en Erasmus Medisch Centrum Rotterdam uitgevoerd. Er zijn echter nog veel beperkingen van deze behandeling, in het bijzonder het frequente voorkomen van complicaties.
Patiënten die potentieel resectabel zijn, maar een te kleine restlever hebben en dus een risico lopen op post-operatief leverfalen, kunnen in aanmerking komen voor selectieve porta embolisatie. Door porta embolisatie van het aangedane leverparenchym kan het resterende leverparenchym hypertrofieren, waardoor een in eerste instantie te kleine restlever tot voldoende volume kan uitgroeien. Er bestaan echter twijfels over de indicatiestelling, complicaties  en lange termijn effecten van vena porta embolisatie. 

Doel
Het doel van deze richtlijn is de wetenschappelijke stand van zaken samen te vatten betreffende de diagnostiek en de behandeling van patiënten met verdenking op levermetastasen tijdens en na behandeling van de primaire colorectale tumor en op basis hiervan aanbevelingen te formuleren voor de praktijk. 
Op deze manier wordt een leidraad (optimale strategie voor diagnostiek en behandeling) gegeven aan de medische specialisten betrokken bij de diagnostiek en behandeling van deze patiënten.

Samenstelling werkgroep
De werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers gemandateerd door de bij dit onderwerp betrokken wetenschappelijke verenigingen: Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG), Nederlandse Vereniging van Chirurgische Oncologie (NVCO), Nederlandse Vereniging van Gastrointestinale Chirurgie (NVGIC), Genootschap van Maag-, Darm en Leverartsen (NG-MDL) en de Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie (NVMO).
Zie ook bijlage 1

Werkwijze werkgroep
Inventarisatie
Om inzicht te krijgen in de mate van variatie in diagnostische en therapeutische strategieën binnen ziekenhuizen en oncologische commissies/werkgroepen, is een enquête verricht. Deze enquête diende ook om factoren te identificeren die de implementatie van de te ontwikkelen richtlijn in de weg zouden kunnen staan. Vanwege de complexiciteit van het onderwerp, werd deze enquête in 3 delen opgesplitst:

1. Diagnostiek (zie bijlage 2): inventarisatie van de work-up van patiënten met synchrone en metachrone levermetastasen, de technische uitvoering van de gebruikte beeldvormende technieken en de overwegingen die ten grondslag lagen aan de keuze voor een specifieke beeldvormende techniek.
2. Behandeling (zie bijlage 3): inventarisatie van de beschikbaarheid en details van chirurgische technieken, ablatie technieken, geïsoleerde leverperfusie, porta embolisatie en chemotherapie en op welke basis keuzes werden gemaakt.
3. Algemeen (zie bijlage 4): in dit deel werd gevraagd naar het aantal patiënten, beleidsbepaling, aanwezigheid bestaande richtlijnen, interesse voor richtlijnen, besprekingen en wetenschappelijke onderzoek.

De vragenlijsten werden in november 2002 opgestuurd naar alle voorzitters van Nederlandse oncologie commissies met daarbij de suggestie om het diagnostisch deel door een diagnost (radioloog of nucleaire geneeskundige) met interesse voor dit onderwerp in te laten invullen, het deel over behandeling door een primaire behandelaar (chirurg, medisch oncoloog, radioloog of maag-darm-leverarts) met affiniteit voor dit probleem en het derde, algemene deel door de voorzitter van de oncologische commissie/werkgroep of een persoon met vergelijkbare verantwoordelijkheid.
In totaal werden 107 enquêtes opgestuurd. De enquête werd vooraf telefonisch aangekondigd en bij non-responders werd contact opgenomen. De enquêtes werden verzameld tot mei 2004. De resultaten van de enquêtes worden meegenomen in de overige overwegingen (zie conclusies en aanbevelingen). 

Wetenschappelijke onderbouwing
Wetenschappelijke onderbouwing voor de richtlijn werd gezocht voor de deelgebieden diagnostiek (inclusief diagnostische laparoscopie) en therapie (chirurgie, ablatie, geïsoleerde leverperfusie, porta embolisatie en chemotherapie).
Voor diagnostiek zie bijlage 9.
Voor behandeling zie bijlage 10.
Voor conclusies en aanbevelingen zie bijlage 11.

Beschrijving van het implementatie traject

1. Eerste stap in de implementatie was het bekend maken van de ontwikkeling van deze richtlijn aan alle ziekenhuizen in Nederland. Deze bekendmaking werd verstuurd in het kader van de enquête naar de huidige stand van zaken in Nederland bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met colorectale levermetastasen. De gegevens uit de enquête met betrekking tot de huidige routine en eventuele belemmeringen voor implementatie werden meegenomen bij de ontwikkeling van de conceptrichtlijn.
2. Tweede stap betrof de bekendmaking van de conceptrichtlijn aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. De conceptrichtlijn is aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen en de verenining van integrale kankercentra aangeboden en door deze verenigingen zo nodig van commentaar voorzien. Tevens is de richtlijn bij een aantal vereningen gepresenteerd (Radiologendagen en de regionale refereeravond van Nucleaire Geneeskunde). Op grond van het verkregen commentaar is de richtlijn aangepast.
3. Door middel van publicatie van de richtlijn en presentaties (Orde van Medische Specialisten en Vereniging van Integrale Kankercentra) zullen de medische specialisten op de hoogte worden gebracht van de richtlijn.
4. De werkgroep zal trachten een multidisciplinair symposium te organiseren.
5. Een jaar na publicatie van de richtlijn zal de implementatie worden gemeten middels een nieuwe enquête (advies).

De samenvatting van de richtlijn is te raadplegen in het hoofdstuk samenvatting.