Per 1 januari 2010 heeft TNM 7 zijn intrede gedaan. Voor de richtlijnen coloncarcinoom en rectumcarcinoom is echter afgesproken deze nieuwe TNM classificatie niet over te nemen. Derhalve zullen we voor de richtlijnen coloncarcinoom en rectumcarcinoom TNM 5 blijven hanteren.
Aanleiding Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 10.000 nieuwe patiënten vastgesteld. In Nederland staat het colorectaal carcinoom bij mannen met 14% van het totale aantal tumoren op de derde plaats qua incidentie, na prostaat- (21%) en longkanker (16%), en bij vrouwen met 13% op de tweede plaats, na borstkanker (33%). Verwacht wordt dat het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2015 zal zijn gestegen tot ongeveer 14.000 als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing 138.
Voor deze richtlijn is gekeken naar de epidemiologische gegevens van het coloncarcinoom, en heel specifiek alleen de adenocarcinomen. De erfelijk darmkanker en de tumoren van de anus zijn buiten beschouwing gelaten.
De geschetste knelpunten, de grote veranderingen in diagnostiek en behandeling, nieuwe ontwikkelingen en de betrokkenheid van diverse disciplines bij de behandeling maken een duidelijke uniforme richtlijn noodzakelijk.
Bovengenoemde overwegingen waren voor de Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren van de Vereniging voor Integrale Kankercentra (VIKC) aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based' richtlijn te ontwikkelen voor het beleid bij het coloncarcinoom en rectumcarcinoom. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische ondersteuning.
Doelstelling Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een coloncarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, en follow-up van volwassen patiënten, zowel mannen als vrouwen met een coloncarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en aan een betere behandeling, daarmee aan een betere overleving van deze patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Doelgroep De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met een coloncarcinoom betrokken zijn: huisartsen, chirurgen, medisch oncologen, maag-darm-leverartsen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, nucleair geneeskundigen, apothekers, oncologieverpleegkundigen en IKC-consulenten.
Probleemomschrijving en uitgangsvragen De Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren die de richtlijn heeft geïnitieerd heeft een aantal uitgangsvragen geformuleerd (zie bijlage 3) die de problemen in de dagelijkse praktijk rond het diagnostisch, therapeutisch en follow-upbeleid van patiënten met een coloncarcinoom omschrijven.
Hierbij is beschreven wat de diagnostiek en behandelingsmogelijkheden zijn met hun effectiviteit en invloed op kwaliteit van leven. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.
Werkwijze van de werkgroep Elke uitgangsvraag was toebedeeld aan een of maximaal twee werkgroepleden. Elk werkgroeplid heeft in samenwerking met een informatiespecialist van het CBO systematisch zoekacties verricht naar relevante literatuur met betrekking tot zijn of haar uitgangsvraag. De geselecteerde literatuur is samengevat door epidemiologen van het CBO, onder verantwoordelijkheid van de werkgroepleden. De werkgroepleden hebben vervolgens de wetenschappelijke conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen hebben geformuleerd. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Aangezien er tegelijkertijd met de werkgroep voor de richtlijn coloncarcinoom een werkgroep voor de richtlijn rectumcarcinoom was opgericht, is er met het oog op onderlinge afstemming en efficiëntie voor gekozen om de plenaire vergaderingen met beide richtlijnwerkgroepen gezamenlijk organiseren. Een redactieteam, bestaande uit de voorzitters en de medewerkers van de VIKC zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming tussen de werkgroepleden. De voltallige werkgroep is 6 maal bijeen geweest om de resultaten in onderling verband te bespreken. De afzonderlijk teksten zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op 12 april 2007 ter commentaar aangeboden aan de relevante wetenschappelijke verenigingen en aan de regionale werkgroepen van de verschillende IKC's. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 10 juli 2007 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. In eerste instanties is gezocht naar recent gepubliceerde relevante buitenlandse richtlijnen. Indien deze voorhanden waren zijn deze als uitgangspunt genomen en is met systematische zoekacties gezocht naar relevante artikelen die na het verschijnen van de buitenlandse richtlijn waren gepubliceerd. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library en Medline en waar dit nodig werd geacht ook in Embase, Cinahl en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits, Frans en Nederlands. Daarnaast werden ook handmatige zoekacties verricht. Indien buitenlandse richtlijnen voorhanden waren is gezocht vanaf de verschijningsdatum van de buitenlandse richtijn tot en met februari 2006. Indien er geen buitenlandse richtlijnen voorhanden waren is gezocht vanaf 1980 tot en met februari 2006. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Voor zoektermen zie bijlage 12.
Case reports werden geëxcludeerd. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Hierna werden de artikelen geselecteerd op grond van in- en exclusie criteria: Een belangrijk selectiecriterium was vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematic reviews, randomised controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voor handen waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle-studies of niet-vergelijkend onderzoek. Belangrijke criteria waren verder voldoende omvang, voldoende follow-up, selectiebias voldoende uitgesloten en gevonden resultaat vertaalbaar naar de Nederlandse situatie. De kwaliteit van de geselecteerde artikelen werd beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling' (EBRO)-beoordelingsformulieren 61. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals hieronder beschreven. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het tabblad ‘Literatuurbespreking'. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie', waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Herziening
De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren. Het bestuur van de de Landelijke Werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan er besloten worden in overleg met de VIKC om tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2012 zal de Landelijke Werkgroep een nieuwe multidisciplinaire werkgroep installeren voor een volledig herziene versie van de richtlijn.
Juridische betekenis Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
