Relevante elementen voor de diagnose prostaatcarcinoom
Bij iedere patiënt dient de familie anamnese te worden afgenomen. Als er op basis van de familie anamnese aanwijzingen zijn voor erfelijk prostaatcarcinoom dan wordt periodiek onderzoek verricht volgens de adviezen van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren.

Relevant lichamelijk onderzoek voor diagnostiek en stagering
Bij mannen met verdenking op prostaatcarcinoom wordt een rectaal toucher verricht als onderdeel van een oriënterend lichamelijk onderzoek. Hierbij wordt rekening gehouden met de lage sensitiviteit en beperkte voorspellende waarde van het rectaal toucher bij de detectie van prostaatcarcinoom, vooral in een niet geselecteerde populatie.

In dit hoofdstuk wordt de primaire diagnostiek en stagering van patiënten met prostaatcarcinoom besproken.

Relevante elementen voor diagnose prostaatcarcinoom
Prostaatcarcinoom is in een vroeg stadium vrijwel altijd asymptomatisch daar het merendeel van de carcinomen in de perifere zone is gelegen. Een klein gedeelte van de patiënten heeft symptomen van de lage urinewegen gerelateerd aan obstructie (LUTS). Hematurie of hematospermie zijn zelden symptomen van prostaatcarcinoom. Bij de meeste mannen wordt de diagnose prostaatcarcinoom vermoed op basis van een verhoogd PSA en/of een afwijkend rectaal toucher.
Bij relatief steeds minder patiënten zijn de eerste symptomen gerelateerd aan metastasen, zoals botpijn, gewichtsverlies, anemie, lymfoedeem of neurologische symptomen.

In een review van de literatuur worden twee studies gevonden. In de eerstelijns praktijk blijkt LUTS niet vaker voor te komen bij patiënten met prostaatcarcinoom dan bij controle patiënten [Hamilton 2004¹⁵⁸]. Gegevens uit screening en de tweedelijns praktijk laten zien dat een vroeg stadium van prostaatcarcinoom symptoomloos is. Er worden niet significant meer prostaatcarcinomen gevonden bij patiënten die langere tijd behandeld worden voor benigne prostaathyperplasie (BPH), dan bij mannen zonder BPH [Chokkalingam 2003⁷⁷]. Schenk et al. vonden net als Chokkalingam et al. niet significant meer prostaatcarcinomen bij patiënten die langere tijd behandeld worden voor benigne prostaathyperplasie (BPH), dan bij mannen zonder BPH gevonden in de PCPT studie [Schenk 2011³⁴³].

Relevant lichamelijk onderzoek voor diagnostiek en stagering
In het algemeen wordt na de anamnese bij een verdenking op prostaatcarcinoom een oriënterend algemeen en een specifiek urologisch lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Het rectaal toucher (RT) wordt hier besproken in relatie tot de bovenstaande vraag.

De positief voorspellende waarde (PPV) van het RT voor de detectie van prostaatcarcinoom is afhankelijk van leeftijd, ras en hoogte van het serum PSA. In een screeningspopulatie is de PPV 4-11% bij mannen met een serum PSA tussen 0 en 2.9 ng/mL en 33-83% bij mannen met een serum PSA ≥3 ng/mL [Schröder 1998³⁴⁸, Ritchie 1993³¹⁶].
Op basis van het RT alleen wordt 23-45% van de tumoren gemist bij patiënten waarbij prostaatcarcinoom wordt vastgesteld in prostaatbiopten naar aanleiding van een verhoogd serum PSA of een afwijkende transrectale echografie van de prostaat. Van de tumoren die wel met een RT worden ontdekt zijn 50% lokaal gevorderde tumoren.
De reproduceerbaarheid en de interobserver overeenstemming van het RT zijn beperkt [Phillips 1991²⁹⁶]. Freedland et al. 2004⁵⁹⁹ rapporteerden in hun studie dat 22% van de doorverwezen patiënten met een afwijkend RT bij tweede beoordeling een normaal RT had. Gosselaar et al lieten zien dat het RT de kans op het vinden van prostaatcarcinoom met 2.5 keer verhoogde, onafhankelijk van de biopsie indicatie. Deze kans is niet onderzoeker afhankelijk.
Wat betreft stagering is het RT niet goed reproduceerbaar, omdat kans op overstagering en onderstagering erg hoog is en het RT heeft een beperkte betrouwbaarheid in het vaststellen van lokale uitbreiding van de tumor [Huland 1994⁶⁶⁴]. Obek et al.⁷⁶¹ vonden voornamelijk onderstagering bij 60% van de patiënten. Wanneer het RT wordt vergeleken met het pathologische T-stadium na radicale prostatectomie dan wordt een sensitiviteit van 52% en een specificiteit van 81% gevonden voor het aantonen van een beperkt prostaatcarcinoom. De betrouwbaarheid voor het vaststellen van extracapsulaire uitbreiding neemt toe bij een PSA >15 ng/mL [Ravery 1997⁸⁰⁴].

Er zijn in de literatuur geen relevante studies voorhanden naar de waarde van het lichamelijk onderzoek bij de diagnostiek van lymfeklier- en/of skeletmetastasen.

Relevante elementen voor diagnose prostaatcarcinoom
Het is aannemelijk dat prostaatcarcinoom bij mannen met plasklachten niet vaker voorkomt dan bij mannen zonder plasklachten.
Niveau 2: B Hamilton 2004¹⁵⁸, Schenk 2011³⁴³

Het is aannemelijk dat de aard en de frequentie van klachten van de lage urinewegen of enige andere klacht nauwelijks bijdragen aan de diagnose prostaatcarcinoom.
Niveau 2: B Hamilton 2004¹⁵⁸, Schenk 2011³⁴³

Relevant lichamelijk onderzoek voor diagnostiek en stagering
Het is aannemelijk dat het rectaal toucher een weinig sensitief en matig reproduceerbaar onderzoek is dat op zichzelf staand, zeker bij kleine tumoren, een lage voorspellende waarde heeft voor de diagnose van prostaatcarcinoom.
Niveau 2: B Schröder 1998³⁴⁸, Ritchie 1993³¹⁶

Het is aannemelijk dat het rectaal toucher voor de bepaling van het T-stadium een beperkte voorspellende waarde heeft.
Niveau 2: B Huland 1994⁶⁶⁴, Obek 1999⁷⁶¹, C Ravery 1997⁸⁰⁴

De werkgroep is van mening dat bij een afwijkend rectaal toucher vaak sprake is van een gevorderd tumorstadium.
Niveau 4

De werkgroep is van mening dat lichamelijk onderzoek geen waarde heeft voor de diagnostiek van lymfeklier- of skeletmetastasen.
Niveau 4

Relevante elementen voor de diagnose prostaatcarcinoom
De introductie van PSA-bepaling heeft er toe geleid dat er in toenemende mate asymptomatische patiënten worden gezien waarbij de diagnose prostaatcarcinoom in een vroeg stadium wordt gesteld. De bruikbaarheid van oude literatuur aangaande presenterende symptomatologie is hierdoor beperkt.

Relevant lichamelijk onderzoek voor diagnostiek en stagering
Veel oudere mannen worden naar de uroloog verwezen met plasklachten, een verhoogd PSA of afwijkend rectaal toucher. Ondanks de lage specificiteit van het RT zal iedere uroloog geïnformeerd willen zijn over de grootte, consistentie en palpabele afwijkingen van de prostaat.
In een geselecteerde patiëntengroep zullen de sensitiviteit en vooral de specificiteit van het onderzoek beter zijn dan in screeningsstudies.
Een rectaal onderzoek wordt in de regel als niet erg belastend of tijdrovend beschouwd en daarom moet dit bij iedere patiënt uitgevoerd worden in het kader van het initiële onderzoek naar prostaatcarcinoom.