Uitgangsvraag
Wat is de plaats van prostaat MRI voor het detecteren van prostaatcarcinoom (PCa) bij mensen met een klinische verdenking op aggressief PCa?
Deelvragen:

1. Wat is de diagnostische accuratesse van MRI, de MRI-pathway (met zo mogelijk MRI- gerichte biopten) en het huidige zorgpad van systematische TRUS-geleide biopten?
2. Hoe verhoudt zich de detectie van zowel agressieve als niet-agressieve kankers tussen de MRI-pathway en de huidige standaard van TRUS-geleide biopten?
3. Wat is de additionele diagnostische waarde van zowel de MRI-pathway op het huidige zorgpad, als de systematische biopten op de MRI-pathway?

Voor zoeken en selecteren zie bijlage 30.

Aanbevelingen 
Algemene aanbevelingen ten aanzien van prostaat MRI diagnostiek

Gebruik prostaat MRI niet als een eerste middel voor screening.

Committeer aan de meest recente PI-RADS richtlijnen voor prostaat MRI acquisitie en interpretatie, en evalueer MRI resultaten in multidisciplinair verband met pathologie correlatie.

Aanbevelingen in biopsie-naïeve mannen

Verricht een MRI alvorens een prostaat biopsie te verrichten.

Combineer gerichte met systematische biopten wanneer de MRI positief is (PI-RADS ≥ 3).

Overweeg systematische biopten achterwege te laten, in gezamenlijke besluitvorming met patiënt, wanneer prostaat MRI negatief is (PI-RADS ≤ 2), en het risico op agressief prostaatkanker laag is.

Aanbevelingen in mannen met een eerder negatieve systematische prostaat biopsi

Verricht een MRI alvorens een prostaat biopsie te verrichten.

Verricht gerichte biopten wanneer prostaat MRI positief is (PI-RADS ≥ 3).

Verricht systematische biopsie, in gezamenlijke besluitvorming met patiënt, wanneer prostaat MRI negatief is (PI-RADS ≤ 2), en het risico op agressief prostaatkanker hoog is.

De literatuursamenvatting is gebaseerd op een Cochrane systematische review van Drost(2019)¹⁰¹⁵  waarin de diagnostische testeigenschappen van de MRI-pathway (MRI met of zonder MRI-geleide biopsie) wordt vergeleken met de systematische biopsie voor de detectie van ISUP graad ≥ 2, graad ≥ 3, en graad 1 prostaatcarcinoom. Studies in Drost (2019)¹⁰¹⁵ includeerden patiënten die de diagnostische accuratesse onderzochten van systematische biopsie, de MRI en de MRI-pathway; deze patiënten konden een MRI-positieve (bij wie vervolgens een MRI-geleide biopsie werd uitgevoerd) en MRI-negatieve bevinding hebben (bij wie geen MRI geleide biopsie werd uitgevoerd). Een MRI-geleide bioptie-werd bevestigd met histopathologie. Een negatieve MRI-pathway werd gedefinieerd als een negatieve MRI of een negatieve MRI geleide biopsie. Template geleide biopsie werd geselecteerd als de referentiestandaard. Twee verschillende technieken werden gebruikt: de transperineale template geleide mapping biopsie (TTMB) en de template saturatie biopsie (TSB). TTMB werd gedefinieerd als "transperineaal TRUS geleide biopsieën van de prostaat met de patiënt in lithotomie positie (met behulp van een 5 mm brachytherapie-rooster en minstens één biopsie in elk venster). TSB wordt gedefinieerd als ≥ 20 transperineale of transrectale TRUS-geleide biopsieën van de prostaat uitgevoerd met de intentie om de “volledige” prostaat te onderzoeken volgens een vooraf gedefinieerd patroon. Om de diagnostische accuratesse te bepalen van de MRI-pathway zijn gepoolde schattingen gemaakt van de sensitiviteit en specificiteit met behulp van een bivariaat model. De heterogeniteit is bepaald 

aan de hand van visuele beoordeling van de forest plots. Likelihood ratio’s werden berekend om te onderzoeken of de sensitiviteit en specificiteit van de MRI-pathway verschilden met de indextest. In de studie van Drost 2019¹⁰¹⁵, werden acht studies (n= 2257 mannen) geïncludeerd die de diagnostische accuratesse van de MRI-pathway onderzochten (Dal Moro, 2019; Distler, 2017¹⁰¹⁶; Hansen, 2016; Hansen, 2017¹⁰¹⁷; Kesch, 2017; Lawrence, 2014; Mortezavi, 2018; Pepe, 2013). De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden meegenomen voor diagnosestelling ISUP graad ≥2 prostaatcarcinoom: sensitiviteit, specificiteit, terecht positieven, fout negatieven, terecht negatieven en fout positieven.

Resultaten

Diagnostische accuratesse
Target conditie: ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom

Sensitiviteit ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom

De gepoolde sensitiviteit van de MRI voor de diagnosestelling van ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom was 91% (95% BI: 83 tot 95%).

De gepoolde sensitiviteit van de MRI-pathway voor de diagnosestelling van ISUP graad ≥2 prostaatcarcinoom was 72% (95% BI: 60 tot 82%).

De gepoolde sensitiviteit van systematische biopsie voor de diagnosestelling van ISUP graad ≥2 prostaatcarcinoom was 63% (95% BI: 19 tot 93%).

Specificiteit ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom
De gepoolde specificiteit van de MRI voor de diagnosestelling van ISUP graad ≥2 prostaatcarcinoom was 37% (95% BI: 29-46%).

De gepoolde specificiteit van de MRI-pathway voor de diagnosestelling van ISUP graad ≥2 prostaatcarcinoom was 96% (95% BI: 94-98%).

De gepoolde specificiteit van systematische biopsie voor de diagnosestelling van ISUP graad ≥2 prostaatcarcinoom was 100% (95% BI: 91-100%).

2x2 tabellen ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom op een populatie van 1000 mannen
In de 2x2 tabellen voor ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom van de diagnostische accuratesse van MRI, MRI-pathway en systematische biopsie (Figuur 1.1) worden de aantallen terecht positieven, terecht negatieven, fout positieven, en fout negatieven weergegeven op een populatie van 1000 mannen. Bij een veronderstelling van een vaste prevalentie van 30% ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom in de geteste populatie, zijn ook de positief en negatief voorspellende waarden per diagnostische test gegeven. Aanvullend zijn summary receiver operating curve (ROC) plots gegeven in een figuur ter visualisatie van de 95% betrouwbaarheidsinterval (streepjeslijn) en de heterogeniteit (stippellijn).

Samenvatting ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom.
Als we de MRI met de MRI-pathway vergelijken, zien we een aanzienlijke afname in sensitiviteit (van 0,91 tot 0,72) en een toename in specificiteit (van 0,37 tot 0,96), die beide statistisch significant waren (P <0,01). Als we de MRI-pathway vergelijken met de systematische biopsie, zien we een verdere afname in sensitiviteit (van 0,72 tot 0,63; P = 0,06) en was de specificiteit vergelijkbaar. Hieruit kan geconcludeerd worden dat MRI een hoge sensitiviteit heeft, maar dat door de beperkte accuratesse van de gerichte biopsie methode er een relevant aantal agressieve kankers worden gemist. Dit aantal gemiste agressieve kankers wordt groter als de systematische biopsie wordt gehanteerd. Deze getallen zijn gebaseerd op een populatie van zowel biopsie-naïeve mannen en mannen waarbij middels een eerdere systematische biopsie geen prostaatkanker was gevonden. Een verdere onderverdeling naar biopsie-naïeve mannen was niet mogelijk.

Target conditie: ISUP graad = 1 prostaatcarcinoom Sensitiviteit ISUP graad 1 prostaatcarcinoom
De gepoolde sensitiviteit van de MRI-pathway voor de diagnosestelling van ISUP graad 1 prostaatcarcinoom was 34% (95% BI: 19 tot 53%).

De gepoolde sensitiviteit van systematische biopsie voor de diagnosestelling van ISUP graad 1 prostaatcarcinoom was 55% (95% BI: 25 tot 83%).

Specificiteit ISUP graad 1 prostaatcarcinoom
De gepoolde specificiteit van de MRI-pathway voor de diagnosestelling van ISUP graad 1 prostaatcarcinoom was 100% (95% BI: 90 tot 100%).

De gepoolde specificiteit van systematische biopsie voor de diagnosestelling van ISUP graad 1 prostaatcarcinoom was 99% (95% BI: 81 tot 100%).

Samenvatting ISUP graad 1 prostaatcarcinoom.
Als we de MRI-pathway met de huidige praktijk van systematische biopsie vergelijken, zien we een toename in sensitiviteit (van 34% naar 55%; P = 0.52) met een vergelijkbare hoge specificiteit. Hieruit zou men kunnen afleiden dat met behulp van alleen MRI-pathway minder niet-agressieve kankers worden gedetecteerd dan met alleen systematische biopsie.

• a. diagnostische accuratesse analyse: 2x2 tabellen voor ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom van de index testen MRI, MRI-pathway en systematische biopsie, met template-geleide biopsie als referentie standaard. Aantallen terecht positieven, terecht negatieven, fout positieven, en fout negatieven worden weergegeven op een populatie van 1000 mannen. Tevens zijn de sensitiviteit en specificiteit gegeven. Bij een veronderstelling van een vaste prevalentie van 30% ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom in de geteste populatie, zijn ook de positief en negatief voorspellende waarden per diagnostische test gegeven. Aanvullend zijn summary receiver operating curve (ROC) plots gegeven in een figuur ter visualisatie van de 95% betrouwbaarheidsinterval (streepjeslijn) en de heterogeniteit (stippellijn).
• b. agreement analyse: 2x2 tabellen voor ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom van de index testen MRI-pathway en systematische biopsie. Aantallen concordante en discordante bevindingen tussen beide index testen worden weergegeven op een populatie van 1000 biopsie-naïeve mannen. Aanvullend is een Forest plot analyse weergegeven van de kanker detectie ratio’s tussen de MRI-pathway en de systematische biopsie met als summary estimate 1.05 (95% BI: 0.95 tot 1.16).

Table 2. Diagnostic accuracy and predictive metrics of the index tests verified by template-guided biopsy as the reference standard for different target conditions

                                 N participants          Proportion negative                                                                              Assumptive

CI: confidence interval; G: International Society of Urological Pathology grade; ID: inadequate data; MRI: magnetic resonance imaging; MRI-pathway: magnetic resonance imaging with or without magnetic resonance imaging- targeted biopsy; MRI-TBx: magnetic resonance imaging-targeted biopsy; N: number; NA: not applicable; SBx: systematic biopsy; ID, inadequate data

a .Data did not allow differentiation between the mix of included participants (biopsy-naive and prior-negative biopsy men).

b. Prevalence is pooled estimate of all detected cancer by template-guided biopsy.

c. Assumptive prevalence is an extrapolation from pooled estimates of all detected cancer by template-guided biopsy per target condition. This assumptive prevalence is necessary for adequate comparision of PPVs en NPVs between index tests.

d. Based on the Bayes’ theorem using the point estimates and 95% confidence intervals of the pooled positive and negative likelihood ratio and the point estimate of the prevalence.

e. MRI-positive men only, instead of MRI-positive + MRI-negative men, implicating a higher risk profile and increased prevalence of clinically significant prostate cancer.

f. Comparing sensitivity between MRI and the MRI-pathway.

g. Comparing sensitivity between the MRI-pathway and SBx.

Addapted from Drost et al, Cochrane Systematic Reviews Database 2019

Interventie vergelijking

Target conditie: ISUP graad ≥2 prostaatcarcinoom
Detectieratio ISUP graad ≥2 prostaatcarcinoom
De gepoolde detectieratio voor ISUP graad ≥2 prostaatcarcinoom was 1.12 (95% BI: 1,02 tot 1,23; p< 0,01). Dit indiceert dat de MRI-pathway 12% meer ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom detecteert dan systematische biopsie. Deze getallen zijn ebaseerd op een ‘gemixte’ populatie van biopsie-naïeve mannen en mannen waarbij middels eerdere systematische biopsie geen prostaatkanker was gevonden.

Een verdere onderverdeling toonde een gepoolde detectieratio van 1.05 (95% BI: 0.95 tot 1.16); p= 0.35) bij biopsie-naïeve mannen en 1.44 (95% BI: 1.19 tot 1.75; p< 0.01) bij mannen met eerdere negatieve systematische biopten. Dit betekent dat de MRI-pathway meer agressieve kankers detecteert bij mannen na eerdere negatieve systematische biopten, dan bij biopsie-naïeve mannen. Van belang is te benadrukken dat beide testen statistisch gezien niet onder doen voor elkaar, ondanks een 5% meer gedetecteerde agressieve kankers door de MRI-pathway.

Bij mannen met een afwijkende (positieve) MRI was de gepoolde detectieratio’s 1.12 (95%BI: 1.01 tot 1.23; p= 0.35) voor biopsie-naïeve mannen en 1.49 (95% BI: 1.22 tot 1.82; p< 0,01) voor mannen met eerdere negatieve systematische biopten. Dit betekent dat de MRI-pathway meer agressieve kankers detecteert bij mannen met een afwijkende (positieve) MRI, bij zowel een biopsie-naïeve mannen als bij mannen met eerdere negatieve biopten.

Samenvattend, bij in opzet maximale detectie van ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom dient een MRI te worden vervaardigd voorafgaand aan een biopsie, bij zowel biopsie-naïeve mannen als bij mannen met eerdere negatieve biopten.

Target conditie: ISUP graad 1 prostaatcarcinoom
Detectieratio ISUP graad 1 prostaatcarcinoom
De gepoolde detectieratio voor ISUP graad 1 prostaatcarcinoom was 0.63 (95% BI: 0.54 tot 0.74; p< 0.01) bij biopsie-naïeve mannen en 0.62 (95% BI: 0,44 tot 0,88; p< 0.01) bij mannen met eerdere negatieve systematische biopten. Bij mannen met een afwijkende (positieve) MRI was de gepoolde detectieratio 0.85 (95% BI: 0.74 tot 0.98; p= 0.03) bij biopsie-naïeve

mannen en 1.03 (95% BI: 0.89 tot 1.18; p= 0.71) bij mannen met eerdere negatieve systematische herhaal biopten.

Dit betekent dat de MRI-pathway minder agressieve kankers detecteert bij zowel biopsie- naïeve mannen als bij mannen met eerdere negatieve systematische biopten, en dat dit verschil afneemt bij mannen met een afwijkende (positieve) MRI.

Interventie vergelijking - toegevoegde waarde
Target conditie: ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom
Toegevoegde waarde ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom
Van het totaal (28% (95% BI: 24 tot 33%)) aan gedetecteerde ISUP graad ≥2 prostaatcarcinoom in biopsie-naïeve mannen was 17% (95% BI: 13 tot 22%) door beide testen gedetecteerd. In aanvulling hierop werd 6% (95% BI: 5 tot 8%) ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom alleen door de MRI-pathway gedetecteerd, en 4% (95% BI: 3 tot 7%) alleen door systematische biopsie.

Van het totaal (23% (95% BI: 20 tot 26%)) aan gedetecteerde ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom in mannen met een eerdere negatieve systematische biopsie werd 11% (95% BI: 9 tot 14%) door beide testen gedetecteerd. In aanvulling hierop werd 10% (95% BI: 8 tot 12%) ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom alleen door MRI-pathway gedetecteerd, en 2% (95% BI: 1 tot 4%) alleen door systematische biopsie.

Samenvattend, als bij in opzet maximale detectie van ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom wordt nagestreefd, ongeacht aantal biopten en detectie van indolente kankers, dient in zowel biopsie-naïeve mannen als in mannen met een eerdere negatieve systematische biopsie de MRI-pathway te worden toegepast en dient de systematische biopsie aanvullend te worden toegepast.

Target conditie: ISUP graad 1 prostaatcarcinoom
Toegevoegde waarde ISUP graad 1 prostaatcarcinoom
Van het totaal (21% (95% BI: 18 tot 25%)) aan gedetecteerde ISUP graad 1 prostaatcarcinoom in biopsie-naïeve mannen was 9% (95% BI: 6 tot 12%) door beide testen gedetecteerd. In aanvulling hierop werd 2% (95% BI: 1 tot 4%) ISUP graad 1 prostaatcarcinoom alleen door MRI-pathway gedetecteerd, en 10% (95% BI: 8 tot 12%) alleen door systematische biopsie. 

Van het totaal (18% (95% BI: 13 tot 25%)) aan gedetecteerde ISUP graad 1 prostaatcarcinoom in mannen met een eerdere negatieve systematische biopsie was 6% (95% BI: 3 tot 10%) door beide testen gedetecteerd. In aanvulling hierop werd 4% (95% BI: 3 tot 6%) ISUP graad 1 prostaatcarcinoom alleen door MRI-pathway gedetecteerd, en 8% (95% BI: 4 tot 15%) alleen door systematische biopsie.

Samenvattend, als bij in opzet maximale detectie van ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom maar tevens ook minimale detectie van ISUP graad 1 prostaatcarcinoom wordt nagestreefd, dient in zowel biopsie-naïeve mannen als in mannen met een  eerdere negatieve biopsie de MRI-pathway te worden toegepast, en dient te worden overwogen de aanvullende systematische biopsie achterwege te laten.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur voor de diagnostische accuratesse is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet t.a.v. patiëntselectie en keuze referentiestandaard (risk of bias) en grote heterogeniteit in resultaten tussen de studies (imprecisie). Voor GRADE is dit vrijwel standaard bij elke vorm van diagnostische test accuratesse analyses, waarbij randomisatie-studies tussen 2 index testen in directe vergelijking met een referentie standaard niet worden uitgevoerd. Ondanks dat de systematische review en meta-analyse van Drost (2019) de hoogste level of evidence bevat (OCEBM Levels of Evidence Working Group), toont GRADE slechts “laag” als gradering

ISUP graad ≥ 2 prostaatcarcinoom

Inleiding
Prostaat MRI, met of zonder MRI gerichte biopsie, is mogelijk een aanvullende dan wel een alternatieve test voor systematische (transrectale echografie (TRUS) - geleide) biopsie voor de detectie van prostaatcarcinoom (PCa) bij mannen met een klinische verdenking op PCa. Het huidige diagnostische traject bestaat uit een combinatie van counseling, rectaal toucher, PSA-bepaling, risico inschatting, en systematische TRUS geleide biopten. Vanwege de lage specificiteit leidt het diagnostisch traject voorafgaand aan biopten tot een hoog aantal fout- positieve uitslagen en onnodige systematische biopten. Eveneens is TRUS onvoldoende geschikt om te differentiëren tussen niet-agressieve (indolente) en agressieve tumoren. Het huidige diagnostische traject leidt ertoe dat patiënten zonder PCa onnodig worden gebiopteerd. Tevens leidt deze diagnostiek tot het vinden van indolente tumoren. Een deel hiervan kan worden beschouwd als overdiagnose (fout-positief), en kan vervolgens onnodig worden (over)behandeld. Een deel van deze niet-agressieve tumoren kan ook worden onderschat (fout-negatief), en kan zo onder-behandeld worden. Diagnostische testen met een hogere sensitiviteit en specificiteit die onnodig biopteren verminderen en waarmee men agressieve van niet-agressieve tumoren kan worden onderscheiden is wenselijk. Prostaat MRI is een techniek die in deze behoefte zou kunnen voorzien. In deze module wordt de plaats van prostaat MRI bepaald voor het detecteren van PCa bij patiënten met een klinische verdenking op agressief PCa. 

Multiparametrsche MRI en MRI-gerichte biopsie verbetert de detectie van ISUP-graad ≥ 2 prostaatkanker (Drost, 2019¹⁰¹⁵). Deze verbetering is meest prominent bij patiënten die in aanmerking komen voor herhaal biopten, met slechts een marginale toegevoegde waarde van systematische biopsie. De verbetering met behulp van MRI-gerichte biopten is minder uitgesproken in biopsie-naïeve mannen, bij wie systematische biopsie een hogere toegevoegde waarde geeft, mits het de detectie van ISUP graad ≥ 2 kankers betreft. Het is evident dat de MRI-gerichte biopsie een substantieel minder aantal ISUP graad 1 kankers detecteert dan de systematische biopsie.

MRI-gerichte biopsie kan in twee verschillende diagnostische paden worden gebruikt: 1) de 'gecombineerde pathway', waarbij patiënten met een positieve MRI een gecombineerde systematische en MRI-gerichte biopsie ondergaan en patiënten met een negatieve MRI alleen systematische biopsie ondergaan; 2) de 'MRI-pathway’, waarbij patiënten met een positieve MRI alleen een MRI-gerichte biopsie ondergaan en patiënten met een negatieve MRI helemaal geen biopten ondergaan. In deze pathway wordt de MRI als ‘triage-test’ geduid. 

De MRI als triage-test is aantrekkelijk, omdat deze het aantal biopsie procedures zou kunnen verminderen, de detectie van laaggradige (niet-agressieve, indolente) prostaatkanker zou kunnen verminderen, terwijl de detectie van agressief prostaatkanker kan worden behouden (of zelfs verbeterd) in vergelijking met systematische biopsie. De interpretatie van de MRI kenmerkt zich echter door een bescheiden reproduceerbaarheid tussen de radiologen (Rosenkrantz, 2016). Bovendien is MRI-gerichte biopsie niet gestandaardiseerd en is de reproduceerbaarheid tussen de biopteurs niet onderzocht. Dit geldt echter ook voor de systematische biopsie procedure.

De 'MRI-pathway' alleen is slechts geëvalueerd bij patiënten bij wie het risico op agressief prostaatkanker hoog genoeg was om biopsie te ondergaan. Pre-biopsie MRI mag niet worden gebruikt bij patiënten die geen indicatie hebben voor een prostaat biopsie; de indicatie is gebaseerd op familiegeschiedenis en klinische en biochemische parameters. Vanwege de lage specificiteit zou het gebruik van MRI bij patiënten met een zeer laag risico op prostaatkanker leiden tot een toename van vals-positieve bevindingen en daaropvolgende onnodige MRI-gerichte biopsie. 

Het diagnostische resultaat en het aantal biopsie procedures dat mogelijk wordt vermeden door de MRI als triage-test in te zetten, hangt af van de PI-RADS drempel die wordt gebruikt om een MRI als positief (afwijkend) te definiëren. De radiologische PI-RADS v2 classificatie voor het inschatten van hooggradig prostaatkanker wordt gecategoriseerd op een 5-punts schaal (Weinreb, 2016). In gepoolde data van de gemixte populatie, zou een PI-RADS-drempel van ≥ 3 resulteren in 30% (95% BI: 23 tot 38%) niet-afwijkende (negatieve) MRIs en derhalve ook 30% minder biopsie procedures, terwijl dan 11% (95% CI: 6 tot 18%) van alle ISUP graad ≥ 2 kankers zou worden gemist (sensitiviteit 0.89 (95% BI: 0.82 tot 0.94) (Drost, 2019). Verhoging van de PI-RADS drempel tot ≥ 4 zou resulteren in 59% (95%BI: 43 tot 78%) minder biopsie procedures, terwijl dan 28% (95% BI: 14 tot 48) van alle ISUP graad ≥2 kankers zouden worden gemist (Drost, 2019). Van belang hierbij zijn de percentages negatieve (niet-afwijkende) MRI (PI-RADS score ≤ 2) die kunnen variëren, zoals bijvoorbeeld de percentages in MRI-FIRST, PRECISION en 4M met respectievelijk 21,1%, 28,9% en 49% (Rouvière, 2018¹⁰²⁵; Kasivisvanathan, 2018¹⁰¹⁸; van der Leest, 2018¹⁰²⁸). Een toenemende ervaring kan het percentage negatieve MRIs substantieel verhogen (49%) (van der Leest, 2018¹⁰²⁸).

Als een agressieve prostaatkanker door de MRI-pathway wordt gemist, kan dit het gevolg zijn van slechte beeldkwaliteit, een verkeerde interpretatie door de radioloog, een “niet” zichtbare kanker op MRI, of het gevolg van een gerichte biopsie-fout (het doel werd gemist of onvoldoende gebiopteerd). De PRECISION-studie vond een duidelijk verschil in ISUP graad

≥2 prostaatkanker tussen MRI-gerichte en systematische biopsieën (detectieverhouding: 1.46 (95%BI: 1.12 tot 1.90) die de MRI-FIRST-studie of de 4M-studie niet konden reproduceren (detectie ratio: 1.08 (95%BI: 0.83 tot 1.40) en 1.09 (95%BI: 0.90 tot 1.32)) (Rouvière, 2018¹⁰²⁵). Interessant is dat PRECISION vier gerichte biopten per laesie toeliet, terwijl MRI-FIRST er maar drie toestond. In een retrospectieve studie van 211 patiënten met een unilaterale MRI-laesie detecteerde alleen MRI-gerichte biopsie 73,5% van alle ISUP-klasse ≥ 2 prostaatkankers; 96% werd gedetecteerd door middel van de combinatie van MRI-gerichte en systematische biopten van de kwab met de MRI-laesie, en slechts 82% wanneer de combinatie de contralaterale kwab biopteerde (Bryk, 2017). Het verschil kan wijzen op richtfouten die leiden tot onvoldoende sampling van de tumor. Het verhogen van het aantal genomen biopten per afwijking kan deze onnauwkeurigheid mogelijk gedeeltelijk compenseren (Bryk, 2017¹⁰¹³). Er is dus een grote behoefte om deze procedures te verbeteren, of ten minste om het minimale aantal gerichte biopten te definiëren die van elke laesie moet worden genomen, als een functie van zijn grootte en locatie, en als een functie van het prostaatvolume, zoals voorgesteld door Lu (2019¹⁰²⁰). Zonder een strikte standaardisatie van MRI-interpretatie en van de MRI-gerichte biopsie techniek, kan de 'MRI-pathway leiden tot suboptimale zorg buiten de expertise centra. Ook dit geldt voor de systematische biopsie procedure. Van belang hierbij is dat de resultaten van MRI als ook de MRI-gerichte biopsie in multidisciplinair verband worden besproken. Tevens dienen hierbij de meest recente PI- RADS richtlijnen te worden gevolgd. 

De negatief voorspellende waarde van een diagnostische test neemt af wanneer de prevalentie van de ziekte toeneemt, of wel wanneer het vooraf-risico van de patiënt op de ziekte toeneemt. Daarom is de hoge negatief voorspellende waarde (NPV) voor MRI gerapporteerd in de literatuur mogelijk niet van toepassing op patiënten met een hoog vooraf risico op prostaatkanker (Moldovan, 2017¹⁰²²). PSA-densiteit (Distler, 2017¹⁰¹⁶; Hansen, 2017¹⁰¹⁷; Panebianco, 2018¹⁰²³) of risico tabellen (Schoots, 2019) kunnen patiënten selecteren met een hoog risico op klinisch significante prostaatkanker bij wie een MRI negatief voorspellende waarde laag is, en die mogelijk nog steeds kunnen profiteren van een systematische biopsie, juist als de MRI negatief is. Verschillende groepen hebben nomogrammen gepubliceerd die MRI bevindingen combineren met eenvoudige klinische gegevens die een goede voorspelling van de resultaten van een daaropvolgende biopsie kunnen geven, en zelfs beter kunnen presteren dan voorspellers zoals de ERSPC-gebaseerde prostaatwijzer (Alberts, 2018¹⁰¹²; Lee, 2017¹⁰¹⁹; Mehralivand, 2018¹⁰²¹; Radtke 2017¹⁰²⁴). In de toekomst kunnen dergelijke nomogrammen helpen bij het selecteren van de juiste patiënten bij wie systematische en/of MRI-gerichte biopten noodzakelijk zijn. Deze moeten eerst nog op grote schaal worden gevalideerd (Schoots, 2019¹⁰²⁷).

Bij elke aanbeveling aangaande prostaat MRI wordt uitgegaan dat dit een kundig verricht onderzoek betreft, volgens de meest recente PI-RADS richtlijnen, vergelijkbaar met die van andere diagnostische testen. In het kader van kwaliteitsborging wordt interne kwaliteitscontrole aangemoedigd, zoals het vastleggen en bespreken van uitkomsten in multidisciplinaire besprekingen, alsook data-analyses van diagnostische bevindingen met robuuste uitkomstmaten. Tevens is het zeer wel aan te moedigen de adviezen hieromtrent te volgen van nationale of internationale instanties (bijv. Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVVR), Nederlandse Vereniging van Urologie (NVU), European Society of Urogenital Radiology (ESUR), of PI-RADS Steering Committee). Van belang hierbij is dat criteria worden opgesteld die de gehele keten van prostaatkanker diagnostiek waarborgen, inclusief MRI, MRI-gerichte biopten, alsook de histopathologische analyse van de biopten.